Amiloidosis

Bajo el término de amiloidosis se engloba un grupo de entidades clínicas de etiología no aclarada, con la característica común de la existencia de un depósito extracelular de proteínas de estructura fibrilar, en una o varias localizaciones del organismo, denominado amiloide, y que provoca alteraciones diversas según la cuantía del depósito y/o órgano afectado.

La denominación del proceso proviene de la coloración azul que toman los órganos infiltrados al tratarlos con yodo, como ocurre con el almidón (amylos, almidón).

Al margen de la amiloidosis localizadas, las familiares, las formas seniles y las de los hemodializados, las amiloidosis sitémicas pueden clasificarse en dos grandes grupos. En uno de ellos las fibrillas están constituidas esencialmente por fragmentos móviles de las cadenas ligeras (amiloidosis primaria o AL), y en otro, el constituyente principal está formado por fibrillas de proteína A (amiloidosis secundaria o AA), aceptándose que pueden existir en las diferentes formas componentes o factores comunes en la producción de las mismas.

De este modo se sabe que el amiloide es una sustancia que, al microscopio óptico, ofrece un aspecto homogéneo y amorfo, se tiñe de rosa con hematoxilina-eosina y presenta metacromasia con violeta de metilo o azul cristal; el rojo Congo produce con luz polarizada una birrefringencia de color verde manzana.. Cuando se observa con microscopio electrónico, el amiloide está constituido por agregados fibrilares rígidos, lineales, no ramificados, de 7,5-10 nm de anchura y de una longitud indeterminada.

La totalidad de las fibrillas de amiloide se organiza en formaciones laminares en disposición beta plegada, lo cual determina sus características ópticas y de tinción.

Estas fibrillas son insolubles, resisten la digestión proteolítica y constituyen los depósitos de amiloide que reemplazan y destruyen los tejidos normales.

Las fibrillas tienen un componente constante de menor cuantía denominado componente “p” que puede también detectarse circulante en el plasma (SAP= serum amyloid protein) y, como ya se ha comentado, otro componente fundamental que puede ser de dos tipos diferentes (AL y AA), los cuales constituyen la base para la clasificación patogénica actual de la amiloidosis.

 

Etiología y Patogenia

En las formas AL, la fibrilla de amiloide es idéntica a la porción variable de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (proteína de Bence-Jones). De este modo se han podido reproducir estas típicas fibrillas amiloides tras la proteólisis con pepsina realizada con dicas cadenas ligeras monoclonales. Para la mayoría de los autores las cadenas ligeras de tipo lambda están más a menudo asociadas a amiloidosis que las de tipo Kappa. En las AA el componente principal de la fibra amiloide es la proteína A, constituida por 76 aminoácidos, con un peso molecular de 8.500 daltons. Su secuencia de aminoácidos no guarda relación con ninguna inmunoglobulina conocida. Mediante la utilización de antisuero contra la AA (amiloide A, proteína A) se ha podido identificar en el suero de individuos normales y en los pacientes afectos de amiloidosis secundaria, un componente antigénicamente afín, conocido como SSA (proteína sérica A).

La AA parece comportarse como un reactante de fase aguda elaborado por los hepatocitos. El catabolismo o la degradación de la fibrilla amiloide es indudablemente un factor importante en la patogenia. Se sabe que la proteasa tipo elastasa de los monolitos participa en la degradación de la SSA. La colagenasa y la calicreína pueden también degradar la fibrilla amiloide.

En los dos tipos de amiolidosis (AL y AA) existe un segundo componente plasmático o unidad pentagonal (componente P) común para ambos, de ultraestructura y características químicas diferentes, que representa entre el 5 y el 15% de la masa amiloidótica. Se trata de una alfaglobulina sérica muy similar a la proteína C reactiva pero que no tiene un comportamiento de reactante de fase aguda, no es responsable de las características de tinción ni ultrastructurales del amiloide y su papel en la enfermedad se desconoce por completo.

Aunque se sabe con precisión la composición de los diferentes tipos de amiloide y posiblemente el tipo de célula que la elabora, existe un profundo desconocimiento de su etiología. Salvo la asociación de plasmocitoma con un tipo de amiloidosis primaria (AL) y la ineludible asociación de la amiloidosis secundaria (AA) a procesos crónicos, especialmente infecciosos, pero también a enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética) y neoplásicas, los mecanismos etiopatogénicos íntimos de ambos tipos de amiloidosis permanecen todavía ocultos.

 

Clasificación

La amiloidosis se puede clasificar en seis grandes grupos etiopatogénicos:

 

Amiloidosis primaria (AL)

En ella no existe evidencia de enfermedades previas o coexistentes. Dentro de este grupo se acepta como única asociación el mieloma múltiple teniendo en cuenta que la estructura bioquímica, la microscopia electrónica y las localizaciones anatómicas de la sustancia amiloide asociada al mieloma son idénticas a la AL de las formas primarias. En ambas el componente proteico principal es una Ig-VL.

 

Amiloidosis secundaria (AA)

Dentro de este grupo se englobarían aquellos casos en íntima relación con un proceso crónico inflamatorio de base. El tipo de sustancia amiloide sería la AA cuyo componente proteínico sería la proteína A.

En este sentido se han relacionado multitud de enfermedades inflamatorias y/o infecciosas preexistentes o concomitantes de la enfermedad entre las que se encuentran: tuberculosis, bronquiectasias, artritis reumatoide, fiebre mediterránea familiar, espondilitis anquilosante, neoplasias o diversas infecciones crónicas entre otras.

 

Amiloidosis localizada

Se caracteriza por la acumulación de amiloide exclusivamente en un órgano, que puede ser la tráquea, el pulmón o la piel, planteando en diversas ocasiones problemas de diagnóstico diferencial con diversas neoplasias.

Hay una serie de tumores endocrinos, como el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma en los que se advierten depósitos de amiloide intratumorales en los que el material antigénico de las fibrillas podría estar relacionado con la secreción hormonal por parte del tumor.

Asimismo se ha descrito en la enfermedad de Alzheimer, el síndrome de Down y la diabetes mellitus tipo II. El tipo de amiloide es idéntico al hallado en las formas primarias.

 

Amiloidosis familiar

El depósito de amiloide afecta en muchos casos el SNP, constituyendo este hecho la base de una serie de enfermedades hereditarias con carácter autonómico dominante.

La forma de polineuropatía sensitivo motora con predominio en las extremidades inferiores, cuyo inicio se suele observar entre los 20 y los 30 años y que luego afecta al SNA (aparato digestivo), fue descrita en Portugal (ANDRADE) y más tarde en Japón.

Otra modalidad con predominio proximal y de inicio más tardío es la denominada indiana; existe también la forma sueca y la de Iowa, que afecta las cuatro extremidades y el riñón. La estructura fibrilar del amiloide contiene elementos antigénicamente análogos a la prealbúmina del plasma. Existen también casos esporádicos con clínica análoga.

Otras formas de amiloidosis familiar, además de la que acompaña a la fiebre mediterránea, en la cual los depósitos de amioide son de naturaleza AA, presentan un cuadro nefropático, cutáneo, cardiaco (forma danesa), esplénico, pulmonar (irlandesa), febril con urticaria y sordera (Derbyshire) y del SNC con hemorragia cerebral.

 

Amiloidosis senil

En el corazón, el páncreas, las articulaciones y el SNC de pacientes ancianos se encuentran en los estudios autópsicos, placas de material amiloide cuya trascendencia clínica en vida es prácticamente nula.

En las formas cardiacas, la fibrilla amiloide AS contiene una secuencia de aminoácidos similar a la prealbúmina.

 

Amiloidosis de los hemodializados

Al cabo de años de hemodiálisis se manifiesta una artropatía crónica con localizaciones en hombro, rodillas, carpos y tendosinovitis en dedos. Es muy frecuente el síndrome del tunel del carpo.

Se han observado lesiones destructivas discovertebrales.

El depósito de amiloide está constituido por B2 microglobulina, que se acumula en el cuerpo, sobre todo si se utilizan membranas de cuprofano. Este tipo de amiloide es resistente al permanganato.

 

Información de la Sociedad Española de Reumatología

 

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