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INTRODUCCIÓN

El desarrollo de artralgias y artritis son manifestaciones que pueden acompañar a las infecciones virales. Los virus más comúnmente causan artritis y artralgias son parvovirus, hepatitis B, hepatitis C, la rubéola y las alfavirus.

FISIOPATOLOGÍA

Ningún virus ha sido implicado como causa de las formas comunes de artritis inflamatoria crónica tal como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, los virus son capaces de iniciar síntomas reumáticos a través de una variedad de diferentes mecanismos. Los virus pueden causar efectos a través de numerosos mecanismos que dependen de factores del huésped, incluyendo la edad, el género, genética, historia infecciosa, y la respuesta inmune.

La invasión directa – Los virus pueden invadir directamente la articulación, lo que resulta en la infección de la membrana sinovial o de otros tejidos de las articulaciones. Este puede ser el mecanismo utilizado por la rubéola y virus de la vacuna contra la rubéola a pesar del hecho de que el aislamiento viral de una articulación es una ocurrencia rara. Otros virus que pueden aislarse intrarticular incluyen parvovirus y enterovirus; ambos se han aislado con éxito de líquido articular.

La formación del complejo inmune – partículas virales (ya sea viriones completos o antígenos virales) pueden actuar como el componente antigénico de complejos inmunes formados por la respuesta humoral a la infección viral. Estos complejos inmunes pueden depositarse preferentemente en las articulaciones y la piel, que lleva a artralgias, artritis, y erupción cutánea. Este tipo de presentación es común y ha sido bien documentado en los casos de infección por hepatitis B, alfavirus, la hepatitis C (a menudo a través de la formación de crioglobulinas), y parvovirus. Los anticuerpos dirigidos contra los antígenos virales pueden también reacción cruzada con antígenos de tejido, un proceso llamado mimetismo molecular.

Virus latentes y desregulación inmune – Los virus pueden establecer infecciones persistentes en el que las células huésped permanecen metabólicamente activo, que expresan antígenos virales en su superficie celular. Estos antígenos se convierten en un objetivo para el sistema inmune, lo que resulta en el desarrollo de reacciones inflamatorias crónicas. Esta situación no se ha documentado que se produzca en los tejidos sinoviales en el hombre, pero se ha visto con la infección por lentivirus en animales en los que da lugar a una forma crónica de la artritis caprina.

Los virus también pueden infectar directamente los elementos del sistema inmunológico. Esto puede conducir a una alteración inmunológica primaria, lo que eventualmente podría producir signos o síntomas de la autoinmunidad y la enfermedad reumática.

Además, en muchos pacientes con enfermedad autoinmune, una complicación potencial de la terapia inmunosupresora es la reactivación de virus patógenos que han permanecido latentes. El más comúnmente encontrado son virus de la varicela-zoster, hepatitis B y el virus C, virus de Epstein-Barr y poliomavirus JC virus. Muchos casos de reactivación de infecciones de Epstein-Barr se han observado en pacientes con artritis reumatoide o la artritis idiopática juvenil en productos biológicos, tales como los inhibidores de TNF o rituximab.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los pacientes con artritis viral tienden a presentar una enfermedad poliarticular simétrica que puede consistir en artralgias solos o una artritis verdadera que puede simular una enfermedad reumática. En general, los signos y síntomas musculoesqueléticos son vistos durante el pródromo, o coincidente con la aparición clínica de la infección. La afectación articular suele ser de inicio súbito y de duración relativamente corta y puede ir acompañada de una erupción.

Las artralgias y artritis generalmente no persisten o reaparecen en la gran mayoría de los casos de artritis viral. Las excepciones a esta regla se ha informado a las infecciones por virus de la rubéola, parvovirus, y alfavirus. Incluso en casos de síntomas persistentes o recurrentes, sin embargo, artritis viral no se ha demostrado que conduzcan a la artritis crónica persistente y enfermedad de las articulaciones destructiva.

DIAGNÓSTICO

Establecer o incluso sospechar el diagnóstico de la artritis viral varía con el contexto clínico. En algunos pacientes, el diagnóstico puede ser una fuerte sospecha sobre bases clínicas, debido a una erupción clásica (rubéola), rash facial (parvovirus), hallazgo físico (agrandamiento de parótida en las paperas, la ictericia en la hepatitis B o infección por el virus de la hepatitis C), o histórico función (inicio después de la vacunación contra la rubéola). En muchos casos, sin embargo, el diagnóstico de la artritis viral se hace difícil por las siguientes características:

No hay presentación única que es típico de las artritis virales.

Muchos de los signos y síntomas son de carácter general (fiebre, artralgias, rash) y se puede ver en varios tipos diferentes de trastornos.

La artritis puede ocurrir antes de la aparición de los principales signos de la infección viral (por ejemplo, antes de la ictericia en la infección por virus de la hepatitis B).

Evidencia de infección viral (aislamiento viral o evidencia serológica de infección reciente) es difícil de documentar.

Como resultado, hay dos componentes en el enfoque diagnóstico de la artritis viral: establecer el diagnóstico cuando se sospecha (que por lo general comienza con pruebas serológicas), y la evaluación del paciente con dolor en las articulaciones poliarticular cuando no se sospecha una infección viral específica.

Serología – serológica prueba es el medio más común de establecer una etiología viral para una condición clínica. El diagnóstico serológico se basa en dos facetas de la respuesta del sistema inmune a infecciones virales: la primera exposición a un agente resulta en el desarrollo de una respuesta inicial IgM, y la respuesta de IgM es seguido por el cambio de isotipo y por la aparición de anticuerpos IgG. Por lo tanto, si se sospecha una infección viral, el suero se debe recoger inmediatamente y luego de aproximadamente dos a tres semanas más tarde. Las pruebas serológicas debe dirigirse contra los virus específicos sospechosos de estar involucrados en base a dos datos epidemiológicos y clínicos.

Una respuesta aguda de anticuerpos IgM seguido por la presencia de anticuerpos IgG contra el agente sospechoso confirma una etiología viral.

A (mayor de cuatro veces) aumento significativo relacionado con el tiempo en IgG también sugiere una infección reciente en el que se obtuvo la muestra inicial demasiado tarde para detectar la respuesta de IgM. Alternativamente, este patrón serológico podría representar la reinfección con un virus o una recrudescencia de la infección particular.

La presencia de un nivel estable de anticuerpo IgG no es diagnóstico de infección reciente, ya que puede representar una infección viral que precedió significativamente la aparición de la artritis.

Los inmunoensayos para ambos anticuerpos IgM e IgG frente a una variedad de componentes virales han reemplazado a los medios clásicos de más edad de diagnóstico serológico. La evaluación directa de suero para el ácido nucleico viral específica por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también se puede realizar.

El aislamiento del virus a partir de la articulación – la confirmación estricta de una etiología viral de una condición artrítica requiere el aislamiento del agente etiológico en el sitio de los síntomas musculoesqueléticos (líquido articular o sinovial). Cualquier cepa de la articulación puede ser considerada patógena desde la articulación no albergar virus persistentes conocidos. Se debe tener cuidado, sin embargo, no a elementos de la sangre de cultivo como consecuencia de una aspiración traumática o como parte del material sinovial que se biopsia. La biopsia sinovial para su posible aislamiento viral se debe realizar en la práctica clínica en los pacientes con sinovitis persistente de etiología desconocida que no ha respondido al tratamiento médico.

Los siguientes virus han sido aislados de líquido articular sinovial o en individuos con signos clínicos de la artritis: virus de la rubéola, virus de la vacuna contra la rubéola, parvovirus, enterovirus, virus vaccinia y virus de la familia herpes. Además de aislamiento del virus, la identificación del ácido nucleico viral por PCR es otro método para confirmar la infección viral de la articulación. PCR puede ser útil en casos seleccionados, pero es difícil de usar como una herramienta de detección.

Sin embargo, sólo un pequeño número de los virus de infectar directamente el aislamiento de articulaciones y viral en estos casos se lleva a cabo con poca frecuencia. Por lo tanto, otros medios deben ser empleados para hacer el diagnóstico de la artritis viral.

El aislamiento del virus a partir de otros tejidos – cultivos víricos de las otras partes del cuerpo se puede intentar. Para los casos en los que el aislamiento viral es inequívocamente patógeno (por ejemplo, rubéola y alfavirus transmitidos por artrópodos), la identificación del virus representa una fuerte evidencia presuntiva de la etiología de los síntomas en las articulaciones asociados. En contraste, no se puede relacionar de forma inequívoca síntomas de las articulaciones con el aislamiento de organismos comúnmente encontrados (por ejemplo, enterovirus de las heces o el virus de Epstein-Barr de la sangre o saliva). En la práctica clínica, esto sólo se llevaría a cabo en pacientes con enfermedad persistentemente activa de etiología desconocida a pesar de otras pruebas.

Otras pruebas de laboratorio – Otras pruebas de laboratorio han sido de poco valor en la diferenciación de la artritis viral de otras afecciones musculoesqueléticas.

Por lo general hay pocos cambios en el recuento de glóbulos blancos, aunque algunas infecciones virales están asociados ya sea con una leucocitosis leve o linfopenia.

Pruebas de función hepática pueden ser elevados a las infecciones debido a los virus que tienen tropismo por el hígado (por ejemplo, la hepatitis B y el virus C, parvovirus, y el virus de Epstein-Barr).

Niveles del complemento no son de utilidad diagnóstica, aunque los niveles bajos pueden ser vistos con enfermedades de depósito de complejos inmunes. Crioglobulinemia mixta esencial, que se asocia tanto con la artritis y la hipocomplementemia, es más a menudo debido a la infección por virus de la hepatitis C.  

La detección de ADN viral en la sinovial o líquido sinovial es un enfoque atractivo en teoría, pero, en la práctica, las altas tasas de detección de secuencias de ADN viral en los controles (por ejemplo, 50 por ciento y 21 por ciento para el parvovirus B19 en la sinovial y el líquido sinovial, respectivamente, de los controles con osteoartritis han limitado la utilidad de la PCR en la práctica clínica.

El análisis del líquido sinovial – Evaluación de líquido sinovial es de limitada utilidad en el diagnóstico de la artritis viral, excepto para el cultivo positivo ocasional. Los recuentos de leucocitos sinoviales pueden ser elevados, en ocasiones a niveles bastante altos; Sin embargo, los recuentos de células normales no son infrecuentes. Puede haber un predominio de leucocitos polimorfonucleares o linfocitos, dependiendo de la etiología viral. Lo más importante, el líquido sinovial siempre debe ser cultivadas para las bacterias y otros organismos, así como virus, con el fin de detectar un trastorno potencialmente tratable.

Aproximación al paciente con dolor articular poliarticular – El paciente en el que no existe una asociación obvia con una infección viral en particular debe ser evaluada por las múltiples otras causas de dolor articular poliarticular.

Una posible etiología viral debe ser considerado en pacientes con sinovitis de duración inferior a seis semanas y en aquellos con poliartralgias sin sinovitis. Conteo sanguíneo completo (CBC), análisis de orina, velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva, y el panel metabólico completo incluyendo pruebas de función hepática y las enzimas musculares deben ser obtenidos en todos estos pacientes, junto con las pruebas para el factor reumatoide, anticuerpos de péptidos citrulinados anticíclicas, y perfiles de anticuerpos antinucleares para ayudar a descartar la artritis reumatoide o una enfermedad reumática sistémica. Las pruebas serológicas para la hepatitis B y el virus C, parvovirus, y la infección por el virus de Epstein-Barr se debe considerar en cualquier paciente niño o adulto en quien la etiología de su sinovitis está claro a pesar de las pruebas de rutina inicial.

TRATAMIENTO

Terapia en la artritis viral es generalmente dirigido a aliviar los síntomas y en el mantenimiento de la función. Los pacientes deben ser tratados con agentes analgésicos (por ejemplo, paracetamol) y los antiinflamatorios no esteroideos en dosis utilizadas normalmente en cualquier artropatía inflamatoria. La terapia física y ocupacional puede ser iniciado si es necesario para mantener o mejorar la función.

El uso de glucocorticoides, ya sea por vía oral o mediante inyección intraarticular, debe desestimarse ya que son de utilidad limitada en este trastorno. El uso de glucocorticoides puede enmascarar la enfermedad y el diagnóstico correcto.

No hay necesidad de una terapia antiviral específica, ya que la mayoría de las artritis virales son de corta duración y son auto-limitado. Esto es afortunado, porque no existe una terapia antiviral específica para la mayoría de los agentes implicados en la causa de la enfermedad reumática. Una excepción son agentes tales como interferón-alfa, que son de beneficio para inducida por virus de la hepatitis C crioglobulinemia mixta.