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La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) es un procedimiento no invasivo que utiliza campos magnéticos para estimular las células nerviosas del cerebro -las neuronas- con el fin de mejorar los síntomas de algunas enfermedades en las que entre sus mecanismos de producción se han identificado alteraciones o desequilibrios a nivel del sistema nervioso central.

Se trata de una novedosa modalidad terapéutica que viene utilizándose sobre todo en la recuperación de las funciones mentales y cognitivas de los pacientes con determinadas enfermedades neuro-psiquiátricas que no han respondido a los tratamientos farmacológicos convencionales. Además, en los últimos años, son muchos los trabajos científicos que han demostrado la eficacia y seguridad de esta técnica en muchas otras patologías y dolencias de diferentes disciplinas.

Algunas especialidades médicas, en base a la evidencia publicada, ya han comenzado a aplicar este procedimiento para
algunas de sus enfermedades. Entre ellas, podemos destacar:

La Reumatología:

• Síndrome de Sensibilidad Central: Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica
  o Encefalitis Miálgica y la Sensibilidad Química Múltiple o Intolerancia
  Ambiental Idiopática
• El dolor generalizado relacionado con el proceso de sensibilización central
  que aparecen en algunas enfermedades reumáticas como: Artritis
  Reumatoide, Artrosis, Espondiloartritis y Artritis Psoriásica, Lupus
  Eritematoso Sistémico y Síndrome de Sjögren, Dolor Crónico Lumbar y
  Cervical, entre otras.
  La Psiquiatría:
• Trastornos del estado de ánimo: Depresión y Ansiedad
• Esquizofrenia y trastornos psicóticos
• Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC)
• Trastornos de Déficit de Atención (TDAH)
• Dependencias al alcohol, tabaco y drogas.
  La Neurología:
• Neurorrehabilitación
• Afectación del lenguaje
• Migrañas
• Demencia
• Alzheimer
• Parkinson
• Autismo
• Distonías

¿Cómo es el equipo de Estimulación Magnética Transcraneal?

Los equipos de Estimulación Magnética Transcraneal funcionan mediante una bobina, generalmente en forma de 8, que genera un campo magnético que atraviesan el cráneo provocando cambios en la polarización neuronal en el tejido subyacente a nivel cerebral. Las bobinas de última generación, debido a un sofisticado sistema de refrigeración, permiten estimular a los pacientes durante largos periodos de tiempo sin efectos adversos.

Existen diferentes tipos de Estimuladores Magnéticos Transcraneales, pero el más utilizado es el de Estimulación Magnética Transcraneal de Repetición (EMTr), que son capaces de emitir pulsos magnéticos múltiples y en racimo, que en lugar de producir un cambio en la actividad cerebral puntual mientras dura el estímulo, es capaz de hacer que el cambio en la actividad cerebral perdure en el tiempo más allá de del cese de la estimulación. Los estimuladores de última generación son capaces de trabajar desde
1Hz hasta 100Hz.

El efecto de la EMTr depende tanto del número de pulsos emitidos, la localización donde se aplique el estímulo a través de la bobina, el tiempo de descanso entre las ráfagas de estímulos, y sobre todo de la frecuencia programada:

La FRECUENCIA del campo magnético emitido, que puede ser:

• BAJA FRECUENCIA: <1Hz que conlleva una inhibición de la excitabilidad neuronal, es decir un descenso de la EXCITABILIDAD neuronal.

• ALTA FRECUENCIA: >3HZ que conlleva una DESPOLARIZACIÓN
NEURONAL, es decir un AUMENTO de la EXCITABILIDAD NEURONAL.

¿Cómo funciona?
Durante una sesión de EMT, se coloca una bobina electromagnética sobre el cuero cabelludo, la cual emite pulsos magnéticos que no causan dolor, y son capaces de afectar a la excitabilidad neuronal de la región del cerebro donde se aplican.

Si bien, aún no se conoce por completo la biología del funcionamiento de la EMT, si atendemos a las numerosas publicaciones científicas, todo apunta a que su efecto sobre el organismo se basa en la capacidad de producir cambios a nivel del Sistema Nervioso Central al actuar sobre:
La neuroplasticidad1, mediante la estabilización y fortalecimiento de las conexiones existentes, y creación de nuevas redes neuronales y conexiones cerebrales.

1 Capacidad que posee el cerebro para modificar sus funciones y estructuras en respuesta a demandas del entorno. El cerebro en ningún caso es una estructura estática, sino más bien dinámica y muy moldeable. Es capaz de crear nuevas conexiones y circuitos cerebrales en función de la actividad a que se le somete. Las sinapsis neuronales, se reestructuran y van modificando la cantidad y el tipo de receptores.

la neuromodulación, al modificar las concentraciones de diferentes neurotransmisores de diferentes circuitos neuronales, como por ejemplo el ácido Gamma-aminobutírico (GABA) entre otros. Se ha demostrado, tal como se comentará más adelante, que determinados neurotransmisores implicados en los procesos del dolor de origen central, se han modificado en cuanto a su concentración tras la aplicación de EMTr.

la neurogénesis, disminuyendo la expresión de genes asociados a la neurodegeneración, e incrementando la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro asociado a la neurogénesis –desarrollo neuronal- y al aprendizaje, entre otros.

la neuroprotección, mejorando el metabolismo mitocondrial.

En definitiva, la aplicación de campos magnéticos de diferentes frecuencias contribuyen a que el cerebro restablezca y cree nuevas conexiones neuronales, reajuste el equilibrio entre los neurotransmisores que por exceso o defecto se han visto implicados en diferentes patologías y, contribuya a frenar la degeneración neuronal y favorezca a la
regeneración de las dañadas.

¿Que evidencia disponemos sobre su eficacia y seguridad?

En este apartado haré referencia a algunas de las publicaciones relevantes que justifican la aplicación de la Terapia Magnética Transcraneal para cada una de las diferentes indicaciones de tratamiento.

Trastorno Depresivo Mayor (TDM)

Publicación 2:
Tipo de estudio: Estudio observacional multicéntrico
Población de estudio: 250 pacientes de 42 centros diferentes con Trastorno Depresivo Mayor (TDP) resistentes a tratamiento farmacológico.
Intervención: aplicación de Estimulación Magnética Transcraneal según protocolo aprobado por la FDA3 con frecuencias de 10Hz.
Objetivo: valorar el beneficio de la EMT en pacientes con TDP resistentes a tratamiento farmacológico.
Resultado: 60% de los pacientes alcanzaron una respuesta favorable, y el 30% alcanzaron la remisión completa de sus síntomas. Los resultaros fueron mantenido durante 24 meses, tiempo de seguimiento del estudio.

2 A Multisite, Matutralistic, Observational Study of Transcranial Magnetic Etimulation for Patients With Pharmacores istant Major Depressive Disorder: Durability of Benefit Over a 1 -Year Follow- Up Period Dunner et al. (2014) J Clin Psych. https://www.psychiatrist.com/jcp/depression/multisite-naturalistic-observational-study-transcranial/
3 La terapia de estimulación magnética transcraneal prefrontal (EMT) repetida diariamente durante 4-6 semanas (20-30 sesiones) está aprobada por la FDA -Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos- para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos que no han respondido a medicamentos antidepresivos anteriores.

Conclusión: la EMT en pacientes con TDM según protocolo de la FDA muestra un efecto beneficioso y mantenido al menos durante 24 meses.

Publicación4:
Esta revisión de consenso fue escrita por líderes y expertos en EMT. Resume la evidencia actual sobre la seguridad y la eficacia del uso de la terapia EMT para el tratamiento de la depresión en la práctica clínica habitual. Los autores revisaron sistemáticamente los ensayos clínicos de terapia antidepresiva con EMT publicados.
Conclusión: La EMT prefrontal izquierda diaria tiene evidencia sustancial de eficacia y seguridad para el tratamiento de la fase aguda de la depresión en pacientes resistentes o intolerantes al tratamiento. El seguimiento de las recomendaciones clínicas de este documento debería dar lugar a un uso continuo, seguro y eficaz de esta nueva y emocionante modalidad de tratamiento.
En este artículo, los autores describen los datos de los ensayos controlados y los esfuerzos en curso para mejorar los resultados de la estimulación magnética transcraneal para el trastorno depresivo mayor. Se discuten los hallazgos de la investigación preliminar dirigida a identificar biomarcadores de neuroimagen y neurofisiológicos de los efectos de la estimulación magnética transcraneal.

Publicación5:
En este artículo, los autores describen los datos de los ensayos controlados y los proyectos en curso para mejorar los resultados de la estimulación magnética transcraneal para el trastorno depresivo mayor.
Conclusión: En general, los resultados siguen apoyando la eficacia de la EMT para la depresión resistente al tratamiento.

Ansiedad

Publicación6:
Se trata de un estudio aleatorizado doble ciego. 25 pacientes con trastornos de pánico fueron asignados a 4 semanas de EMTr -Estimulación Magnética Transcraneal de repetición- activa o simulada en la DLPFC – la corteza prefrontal dorsolateral derecha.

4 The Clinical TMS Sociaty Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. Perera et al. (2016) Brain Stim, 9 336-346.
https://www.brainstimjrnl.com/article/S1935-861X(16)30038-9/fulltext

5 Garnaat SL, Yuan S, Wang H, Philip NS, Carpenter LL. Updates on Transcranial Magnetic Stimulation Therapy for Major. Psychiatr Clin North Am. 2018 Sep;41(3):419-431.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6979370/

6 Antonio Mantovani. Randomized sham controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsolateral prefrontal cortex for the treatment of panic disorder with comorbid major depression. Journal of Affective Disorders. Vol 10, 10 January 153-159.

Los parámetros de la EMTr consistieron en 1800 estímulos/día, 1-Hz, al 110% del umbral motor en reposo. La respuesta se definió como una disminución ≥40% en la escala de gravedad del trastorno de pánico y una disminución ≥50% en la escala de calificación de la depresión de Hamilton. Al final de la fase aleatoria, se ofreció a los pacientes la opción de recibir EMTr abierta durante 4 semanas más.
Resultados: A la conclusión del estudio se observó una mejoría significativa de los síntomas de pánico con la EMTr activa en comparación con el grupo control que recibió simulación. A las 4 semanas, la tasa de respuesta para el trastorno de pánico fue del 50% con la EMTr activa y del 8% con la simulada. Después de 8 semanas de EMTr activa, la tasa de respuesta fue del 67% para el pánico y del 50% para los síntomas depresivos. Las encuestas de valoración de respuesta repetidas en visitas posteriores mostró mejoras significativas en el trastorno de pánico, la depresión mayor, la impresión clínica global y la adaptación social. La mejora clínica se mantuvo a los 6 meses de seguimiento.
Conclusiones: Aunque 4 semanas de EMTr fue suficiente para producir un efecto significativo en los síntomas de pánico, aunque un curso más largo de tratamiento dio lugar a mejores resultados tanto para el trastorno de pánico como para la depresión mayor. Estos datos sugieren que la EMTr inhibitoria en el DLPFC derecho afecta a la expresión de los síntomas en la ansiedad y la depresión concomitante.

Publicación7:
El objetivo de este estudio piloto fue evaluar si la EMTr guiada por resonancia magnética funcional (RMF) es eficaz para reducir los síntomas del TAG – Trastorno de Ansiedad Generalizada-. Se incluyen 10 participantes con un diagnóstico DSM-IV de TAG. Se utilizó un experimento de provocación de síntomas por RMf -Resonancia Magnética funcionalantes del tratamiento para determinar la localización más activa en el córtex prefrontal de los participantes. Diez participantes completaron 6 sesiones de EMTr en el transcurso de 3 semanas, dirigidas a la localización prefrontal previamente determinada. Las principales medidas de eficacia fueron la Escala de Calificación de la Ansiedad de Hamilton (HAM-A) y la escala de Impresiones Clínicas Globales-Mejora de la Enfermedad (CGI-I). La respuesta al tratamiento se definió como una reducción del 50% o más en la HAM-A y una puntuación de la CGI-I de 1 o 2 («muy mejorada» o «muy mejorada», respectivamente).
Resultados: En general, la EMTr se asoció con disminuciones significativas en las puntuaciones de la HAM-A (t = 6,044, p = 0,001), lo que indica una mejora clínica de los síntomas del TAG. En el punto final, 6 (60%) de los 10 participantes que completaron el estudio mostraron reducciones del 50% o más en la HAM-A y una puntuación de la CGI-I de 1 o 2; esos 6 sujetos también tuvieron una puntuación de la HAM-A en el punto final < 8, cumpliendo así los criterios de remisión.

7 A. Bystritsky, et al. A preliminary study of fMRI-guided rTMS in the treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2008 Jul;69(7):1092-8. doi: 10.4088/jcp.v69n0708.
https://www.semanticscholar.org/paper/A-preliminary-study-of-fMRI guided-rTMS-in-the-of-Bystritsky Kaplan/2535289c8d29f394272a4c37a38f463d3da8d5db?p2df

Conclusión: Los resultados del presente estudio sugieren que el tratamiento con EMTr guiado por RMNf puede ser una técnica beneficiosa para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Publicación8:
Meta-análisis que revisa en la literatura todos los artículos publicados hasta diciembre del 2017 sobre la aplicación de la EMT para el tratamiento de los trastornos relacionados con la ansiedad y el trauma.
Métodos: Se buscaron artículos publicados hasta diciembre de 2017 en las bases de datos Embase, Medline e ISI Web of Science, siguiendo la declaración de los Elementos Preferidos para el Reporte de Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PRISMA). Se examinaron los artículos (n =520) que evaluaban la EMT en los trastornos relacionados con la ansiedad y el trauma y se incluyó en la revisión sistemática un pequeño subconjunto de estos que cumplían los criterios de elegibilidad (n = 17), de los cuales nueve evaluaban la EMT en el trastorno de estrés postraumático (TEPT), cuatro en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), dos en la fobia específica (PE) y dos en el trastorno de pánico (TP).
Resultados: Entre los trastornos relacionados con la ansiedad y los traumas, la EMT ha sido la más ampliamente estudiada como tratamiento para el TEPT. La EMT demostró un gran efecto global de tratamiento tanto para el TEPT (ES = -0,88, IC del 95%: -1,42, -0,34) como para el TAG (ES = -2,06, IC del 95%: -2,64, -1,48), incluyendo la aplicación de alta frecuencia sobre la corteza prefrontal dorsolateral derecha.
Conclusiones: Este meta-análisis sugiere que la EMT puede ser un tratamiento eficaz para el TAG y el TEPT.

Trastorno Bipolar

Publicación9:
Aunque el trastorno bipolar se caracteriza por episodios de manía/hipomanía, los episodios depresivos representan la mayor carga para los pacientes que padecen el trastorno. Lamentablemente, existen pocos tratamientos probados para la depresión bipolar, y muchos pacientes no responden o tienen dificultad para tolerar estos tratamientos. Por lo tanto, se necesitan con urgencia tratamientos novedosos, seguros y efectivos.

8 Patricia Cirillo, et al. Transcranial magnetic stimulation in anxiety and trauma- related disorders: A systematic review and meta-analysis. 2019 junio;9(6)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6576151/pdf/BRB3-9-e01284.pdf

9 Alexander McGirr, et Al. Clinical efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in acute bipolar depression. World Psychiatry. Febrero de 2016; 15(1): 85–86.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4780310/

Se ha demostrado que los enfoques neuromoduladores, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), son eficaces en ensayos clínicos bien diseñados (ECA) para tratar los episodios depresivos en pacientes con trastorno depresivo mayor. Sin embargo, no está claro si la eficacia antidepresiva de la rTMS se extiende a la depresión bipolar. Muchos ECA de EMTr en la depresión mayor han incluido pacientes con depresión bipolar.
Objetivo: revisar sistemáticamente la literatura sobre la EMTr para identificar a los pacientes bipolares incluidos en ensayos clínicos aleatorizados con el fin de sintetizar los datos sobre la eficacia clínica y la seguridad de la rTMS en la depresión bipolar.
Metodología: Se incluyeron un total de 19 ECA que habían sido publicados hasta Julio del 2015, registrando un total de 181 pacientes con trastorno bipolar (tipo I, N=40; tipo II, N=20; sin especificar, N=121). Los ECA emplearon diferentes objetivos de estimulación: la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC), la DLPFC derecha, o la DLPFC bilateral. La mayoría de los estudios administraron estimulación de alta frecuencia (HFS), mientras que algunos administraron estimulación de baja frecuencia (LFS).
Resultados: Un número significativamente mayor de pacientes que recibieron rTMS activa lograron una respuesta clínica al final del estudio en comparación con los pacientes del grupo placebo que recibieron rTMS simulada (47/106, 44,3 %, frente a 19/75, 25,3 %; DR=0,18, IC del 95 %: 0,06-0,30, p<0,01) ). Los ECA donde la estimulación se había dirigido a la DLPFC derecha demostraron una eficacia muy superior, con 9/15 (60,0 %) de los pacientes con rTMS activa que lograron una respuesta clínica en comparación con 1/15 (6,6 %) de los pacientes con rTMS simulada. Los ECA dirigidos a la DLPFC izquierda también fueron superiores al placebo, con 33/68 (48,5 %) de los pacientes que recibieron rTMS activa que lograron una respuesta clínica en comparación con 15/50 (30,0 %) de los pacientes tratados con simulación (DR = 0,16, IC del 95 %: 0,00 -0,31, p<0,05). No se observó diferencias entre la EMTr activa y la simulada en los ECA que
emplearon estimulación bilateral (5/23, 21. 73% vs 3/14, 21,42%, p=0,68). Efectos adversos: se observó una tasa muy baja de cambios afectivos emergentes provocados por el tratamiento, y no se apreció un mayor riesgo asociado con la EMTr activa frente a los enfermos del grupo placebo tratados con simulación (1/106, 0,9 % frente a 1/75, 1,3 %, p = 0,97).
Conclusión: este análisis indica que la EMTr puede ser eficaz y segura en el
tratamiento de la depresión bipolar aguda y no parece estar asociada con cambios afectivos emergentes del tratamiento.

Trastorno de Estrés Postraumático

Publicación10:
Antecedentes: el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección
psiquiátrica frecuente y a menudo debilitante. Actualmente no hay información definitiva sobre la eficacia de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) para el PTSD.
Objetivo: Este estudio busca examinar la eficacia de la rTMS para el PTSD.
Métodos: Veinte sujetos con PTSD fueron asignados al azar para recibir 10
sesiones de rTMS administradas a 1 Hz en la corteza prefrontal dorsolateral
derecha (DLPRC) o 10 sesiones simuladas de rTMS en la misma área. Un evaluador ciego evaluó el TEPT, la depresión, la ansiedad y los síntomas neurocognitivos antes del tratamiento, después de la serie de tratamientos y durante un período de seguimiento de 2 meses.
Resultados: La estimulación magnética tracraneal administrada a 1 Hz al DLPRC derecho dio como resultado mejoras estadística y clínicamente significativas en los síntomas centrales del TEPT y los síntomas depresivos en comparación con los tratamientos simulados. La eficacia mostró cierta degradación durante los 2 meses posteriores a la interrupción de los tratamientos.
Conclusiones: este ensayo controlado simulado ciego respalda la eficacia de 10 sesiones de DLPRC rTMS derecha administradas a 1 Hz para el tratamiento de los síntomas del TEPT.

Publicación11:
Objetivo: el objetivo fue investigar la eficacia de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) de 20 Hz de la corteza prefrontal dorsolateral derecha o izquierda (DLPFC) en comparación con la rTMS simulada para el alivio de los síntomas asociados con el trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Método: En este ensayo de fase II, doble ciego, controlado con placebo, realizado entre octubre de 2005 y julio de 2008, se incluyen 30 pacientes con TEPT diagnosticado según el DSM-IV fueron asignados al azar para recibir 1 de los siguientes tratamientos: EMTr activa de 20 Hz de la DLPFC derecha, rTMS activa de 20 Hz de la DLPFC izquierda o rTMS simulada. Los tratamientos se administraron en 10 sesiones, una cada día, durante 2 semanas. Un evaluador ciego evaluó la gravedad de los síntomas centrales del TEPT, la depresión y la ansiedad antes, durante y después de completar el protocolo de tratamiento. Además, se midió una batería de pruebas neuropsicológicas antes y después del tratamiento.

10 Watts BV, et al. A sham controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation for posttraumatic stress disorder. Brain Stimul. 2012.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22264669/

11 Paulo Sergio Boggio, et al. Noninvasive Brain Stimulation With High-Frequency and LowIntensity Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Posttraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry. 2010 August ;
71(8): 992–999. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3260527/pdf/nihms247918.pdf

Resultados: Los resultados muestran que ambas condiciones activas, rTMS de 20 Hz de DLPFC izquierda y derecha, indujeron una disminución significativa en los síntomas de PTSD según lo indexado por la Lista de verificación de PTSD y la Escala de PTSD de resultado del tratamiento; sin embargo, la rTMS derecha indujo un efecto mayor en comparación con la rTMS izquierda. Además, hubo una mejora significativa del estado de ánimo después de la EMTr izquierda y una reducción significativa de la ansiedad después de la EMTr derecha. Las mejoras en los síntomas del PTSD fueron duraderas; los efectos seguían siendo significativos a los 3 meses de seguimiento. Finalmente, la evaluación neuropsicológica mostró que la
rTMS activa de 20 Hz no está asociada con el empeoramiento cognitivo y es segura para su uso en pacientes con PTSD.
Conclusiones: estos resultados respaldan la noción de que la modulación de la corteza prefrontal puede aliviar los síntomas centrales del TEPT y sugieren que la rTMS de alta frecuencia del DLPFC derecho podría ser la estrategia de tratamiento óptima.
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección psiquiátrica con una morbilidad significativa y opciones de tratamiento limitadas. Se ha demostrado que la estimulación magnética transcraneal (TMS) es un tratamiento eficaz para las enfermedades mentales, incluido el trastorno depresivo mayor.

Publicación12:
Objetivo: Revisar la efectividad de TMS para el Síndrome de Estrés Postraumático (PTSD).
Métodos: Revisión de literatura con descripciones de estudios primarios así como metanálisis de estudios con grupo control.
Resultados: Se identificaron ocho estudios primarios y tres estudios cumplieron los criterios para el metanálisis. Todos los estudios sugieren la efectividad de la TMS para el PTSD. Además, el tratamiento del lado derecho puede ser más eficaz que el del lado izquierdo, no hay una clara ventaja en la frecuencia alta frente a la baja y, en general, el tratamiento se tolera bien. El metanálisis muestra un tamaño del efecto significativo en los síntomas del TEPT que pueden estar correlacionados con el número total de estimulaciones.
Conclusiones: La TMS para el PTSD parece ser un tratamiento eficaz y bien
tolerado que justificaría nuevos estudios adicionales para definir mejor los protocolos del tratamiento, el curso y los efectos secundarios.

12 Ethan, et al. Review of the Effectiveness of Transcranial Magnetic Stimulation for Post-Traumatic Stress Disorder. Brain Stimulation 7 (2014) 151-157. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24486424/

Alzheimer

Publicación13:
La excitabilidad cortical se puede modular utilizando estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS).
Objetivo: Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado, cuyo
objetivo fue examinar la seguridad y la eficacia de la rTMS-COG en la Enfermedad de Alzheimer (EA) .
Metodología: Quince pacientes con EA recibieron 1 h diaria de rTMS-COG o
tratamiento simulado (siete tratados, ocho con placebo), cinco sesiones a la
semana durante 6 semanas, seguidas de sesiones quincenales durante 3 meses. El objetivo primario fue la mejora de la puntuación cognitiva. Los objetivos secundarios fueron la mejora en la Impresión Clínica Global de Cambio (CGIC) y el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI).
Resultados: Hubo una mejora en la puntuación media de ADAS-cog de 3,76 puntos después de 6 semanas en el grupo de tratamiento en comparación con 0. 47 en el grupo placebo y 3,52 puntos tras 4,5 meses de tratamiento, frente a un empeoramiento de 0,38 en el grupo placebo (p = 0,04 y p = 0,05,
respectivamente). También hubo una mejora en la puntuación media de CGIC de 3,57 (después de 6 semanas) y 3,67 puntos (después de 4,5 meses), en comparación con 4,25 y 4,29 en el grupo de placebo (empeoramiento leve) (P = 0,05 y P = 0,05, respectivamente) . NPI mejoró, aunque las diferencias no fueron significativas. En resumen, esta nueva modalidad de tratamiento ofrece una terapia novedosa, segura y eficaz para mejorar la función cognitiva en la EA. 05 y P = 0,05, respectivamente). NPI mejoró no significativamente.
Conclusión: La rTMS-COG parece una herramienta segura y eficaz para mejorar la función cognitiva en la EA. 05 y P = 0,05, respectivamente). NPI mejoró, aunque no significativamente. En resumen, la rTMS-COG parece una terapia novedosa, segura y eficaz para mejorar la función cognitiva en la EA.

Publicación14:
La pérdida de memoria es uno de los primeros síntomas de la enfermedad de Alzheimer (EA) típica, para la cual no existen terapias efectivas disponibles. El precuneus (PC)15 se ha destacado recientemente como un área clave para el deterioro de la memoria observado en la EA temprana, probablemente debido a los mecanismos de desconexión dentro de las redes a gran escala, como la red de modo predeterminado (DMN). Mediante un enfoque multimodal, en este clínico doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de dos semanas de duración los efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) de alta frecuencia de la PC en la cognición, según lo medido por el Estudio Preclínico Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer. Formaron parte del estudio 14
pacientes con EA temprana, de entre los cuales 7 eran mujeres. Se utilizó TMS combinado con electroencefalografía (TMS-EEG) para detectar cambios en la conectividad cerebral16. Encontramos que la rTMS de la PC indujo una mejora selectiva en la memoria episódica, pero no en otros dominios cognitivos. El análisis de la señal TMS-EEG reveló un aumento de la actividad neuronal en la PC de los pacientes, una mejora de las oscilaciones cerebrales en la banda beta y una modificación de las conexiones funcionales entre la PC y las áreas frontales mediales dentro de la DMN. Los hallazgos de este estudio muestran que la rTMS de alta frecuencia de la PC es un tratamiento prometedor y no invasivo para la disfunción de la memoria en pacientes en etapas tempranas de EA. Esta mejoría clínica se acompaña de modulación de la conectividad cerebral, en consonancia con el modelo fisiopatológico de desconexión cerebral en la EA, una mejora de las oscilaciones cerebrales en la banda beta y una modificación de las
conexiones funcionales entre la PC y las áreas frontales mediales dentro de la DMN. Estos hallazgos muestran que la rTMS de alta frecuencia de la PC es un tratamiento prometedor y no invasivo para la disfunción de la memoria en pacientes en etapas tempranas de EA.

13 Jose M Rabey, et Al. Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive training is a safe and effective modality for the treatment of Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind study. J Neural Tranm (Viena). 2013. Mayo; 120 (5): 813-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076723/

14 Giacomo Koch, et al. Transcranial magnetic stimulation of the precuneus enhances memory and neural activity in prodromal Alzheimer’s disease. Neuroimagen. Vol 169, 1 de abril de 2018, 302-211.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1053811917310728?via=ihub

Publicación17:
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), una técnica de estimulación cerebral no invasiva, se ha convertido en un tratamiento prometedor para el deterioro cognitivo leve (DCL) y la enfermedad de Alzheimer (EA). Actualmente, sin embargo, la eficacia de esta terapia no está clara debido al bajo poder estadístico y la heterogeneidad de los ensayos anteriores. El propósito de este metanálisis fue caracterizar sistemáticamente la efectividad de varias combinaciones de parámetros de rTMS en diferentes dominios cognitivos en pacientes con deterioro cognitivo leve y EA. En este análisis se incluyeron trece estudios con 293 pacientes con DCL o EA. El análisis de efectos aleatorios reveló un tamaño del efecto general de mediano a grande (0,77) que favorecía la EMTr activa sobre la EMTr simulada en la mejora de las funciones cognitivas. Los análisis de subgrupos revelaron que la EMTr de alta frecuencia sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y la EMTr de baja frecuencia en la corteza prefrontal dorsolateral derecha mejoraron significativamente las funciones de memoria; la rTMS de alta frecuencia dirigida a la circunvolución frontal inferior derecha mejoró significativamente el rendimiento ejecutivo; y los efectos de 5 a 30 sesiones consecutivas de rTMS podrían durar de 4 a 12 semanas.

15 Se denomina precuña o precúneo a una parte del lóbulo parietal superior oculto en la fisura longitudinal medial entre los dos hemisferios cerebrales. A veces se describe como la zona media de la corteza parietal
superior.

16 Nuestro cerebro es una red que está formado por regiones distribuidas en el espacio, pero funcionalmente conectadas, que comparten de manera continua información entre ellas. La conectividad funcional se define
como la dependencia temporal de los patrones de activación neuronal de regiones cerebrales que anatómicamente están separadas.

17 Ying-hui Choua,b,* , Viet Ton Thata, Mark Sundmana. A Systematic Review and Meta-Analysis of rTMS Effects on Cognitive Enhancement in Mild Cognitive Impairment and Alzheimer’s Disease. Neurobiol Aging.
2020 February ; 86: 1–10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6995441/pdf/nihms-1538869.pdf

Anorexia

Publicación18:
Este estudio presenta una serie de casos que tiene como objetivo examinar el potencial terapéutico de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en cinco mujeres con anorexia nerviosa crónica.
Métodos: Los participantes recibieron 20 sesiones de estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia focalizada a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. El índice de masa corporal, los síntomas del trastorno alimentario (DE) y el estado de ánimo se evaluaron antes y después del tratamiento, a los 6 y 12 meses de seguimiento (FU). Se obtuvo retroalimentación cualitativa sobre la intervención de los participantes y cuidadores.
Resultados: desde el pretratamiento hasta el postratamiento, la disfunción eréctil y los síntomas afectivos mejoraron significativamente y el índice de masa corporal se mantuvo estable. Se observaron mejoras adicionales en los síntomas/estado de ánimo de la disfunción eréctil en FU de 6 meses con 3/5 y 2/5 participantes considerados «recuperados» en el Cuestionario de examen de trastornos alimentarios y la Escala de depresión, ansiedad y estrés, respectivamente. Sin embargo, la mayoría de los participantes habían perdido algo de peso y los efectos terapéuticos sobre la psicopatología habían disminuido a los 12 meses de FU. La retroalimentación cualitativa con respecto a la intervención fue alentadora.
conclusión: La estimulación magnética transcraneal repetitiva fue bien tolerada y se proporciona evidencia preliminar de su potencial terapéutico en la anorexia nerviosa.

18 Jessica McClelland. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Treatment in Enduring Anorexia Nervosa: A Case Series. Eur Eat Disord Rev. 2016 Mar; 24(2): 157-63.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/erv.2414

Epilepsia

Publicación: Seguridad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en pacientes con epilepsia: Una revisión sistemática19.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con epilepsia continúan con
convulsiones intratables farmacológicamente. Una modalidad terapéutica
emergente para la supresión de las convulsiones es la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). A pesar de considerarse una técnica segura, la rTMS conlleva el riesgo de inducir convulsiones, entre otros eventos adversos más leves, por lo que su seguridad en la población con epilepsia debe evaluarse continuamente. En este artículo se realiza una revisión sistemática actualizada sobre la seguridad y tolerabilidad de la rTMS en pacientes con epilepsia, similar a un informe anterior publicado en 2007 (Bae EH, Schrader LM, Machii K, Alonso-Alonso M, Riviello JJ, Pascual-Leone A, Rotenberg A. Seguridad y tolerabilidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en pacientes con epilepsia: una revisión de la literatura Epilepsy Behav. 2007; 10 (4): 521-8), y se valoró el riesgo de convulsiones y otros eventos adversos durante o poco después de la aplicación de rTMS. Se buscó en la literatura informes de aplicación de rTMS en pacientes con epilepsia, sin restricciones de tiempo o idioma, y se obtuvieron estudios publicados desde enero de 1990 hasta agosto de 2015. Se identificaron un total de 46 publicaciones, de las cuales 16 eran estudios
nuevos publicados después de la revisión de seguridad anterior de 2007. Se
observó el número total de sujetos con epilepsia sometidos a rTMS, el uso de medicamentos, la incidencia de eventos adversos y los parámetros del protocolo rTMS: frecuencia, intensidad, número total de estímulos, duración del entrenamiento, intervalos entre entrenamientos, tipo de bobina y sitio de estimulación. El análisis principal de datos de este estudio incluyó cálculos separados para el riesgo absoluto por sujeto de convulsiones y otros eventos adversos, así como el riesgo por 1000 estímulos. También se realizó un análisis secundario exploratorio sobre el riesgo de convulsiones y otros eventos adversos según el tipo de bobina utilizada (en forma de 8 o circular), la frecuencia de estimulación (≤ 1 Hz o > 1 Hz), la intensidad del pulso en términos de umbral motor (<100% o ≥ 100%), y número de estímulos por sesión (< 500 o ≥ 500). Se informó la presencia o ausencia de eventos adversos en 40 estudios (n = 426 sujetos). Un total de 78 (18,3 %) sujetos presentaron eventos adversos, de los cuales el 85 % fueron leves. El dolor de cabeza o mareo fue el más común, ocurriendo en el 8,9%. Encontramos un riesgo absoluto de convulsiones por sujeto del 2,9 % (IC del 95 %: 1,3-4,5), dado que 12 sujetos presentaron convulsiones de 410 sujetos incluidos en el análisis después de que los datos de pacientes con epilepsia parcial continua o estado epiléptico se excluyeran del análisis. Solo una de las convulsiones informadas se consideró atípica en términos de las características clínicas de las convulsiones basales de los pacientes. La convulsión atípica ocurrió durante la rTMS de alta frecuencia con la salida máxima del estimulador para detener el habla, que surge clínicamente de la región de estimulación. Aunque estimamos un mayor riesgo bruto de convulsiones por sujeto en comparación con la revisión de seguridad anterior, los intervalos de confianza correspondientes contenían ambos riesgos.
El artículo concluye diciendo que el riesgo de inducción de convulsiones en pacientes con epilepsia sometidos a rTMS es pequeño y el riesgo de otros eventos adversos es similar al de la rTMS aplicada a otras condiciones y a
sujetos sanos. La similitud entre los perfiles de seguridad de la rTMS aplicada a la población con epilepsia y a las personas sin epilepsia respalda una mayor investigación de la rTMS como terapia para la supresión de las convulsiones.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOP)

Publicación:
Ensayo aleatorio controlado por simulacro de estimulación magnética transcraneal repetitiva en el trastorno obsesivo-compulsivo resistente al tratamiento20.
Este artículo presenta los resultados de un estudio aletaroizado, doble ciego y controlado con simulación en pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Se seleccionaron 21 pacientes con TOC resistentes a medicación y se les asignó 4 semanas de EMTr activa o simulada en el área motora suplementaria SMA bilateralmente. Los parámetros de la EMTr consistieron en 1200 pulsos/d, a 1 Hz y 100% del umbral motor (MT). Dieciocho pacientes completaron el estudio. La respuesta al tratamiento se definió como una disminución ⩾25% en la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown (YBOCS). Tanto a los que no respondieron al tratamiento simulado, como a los que respondieron a la EMTr activa o simulada se les ofreció cuatro semanas adicionales de EMTr activa abierta. Después de 4 semanas, la tasa de respuesta en la muestra completa fue del 67% (6/9) con EMTr activa y del 22% (2/9) con EMTr simulada. A las 4 semanas, los pacientes que recibieron EMTr activa mostraron una reducción media del 25% en el YBOCS, en comparación con una reducción del 12% en los que recibieron la simulación. En los que recibieron EMTr activa durante 8 semanas, los síntomas del TOC mejoraron de 28,2±5,8 a 14,5±3,6. En los pacientes asignados al azar a la EMTr activa, las medidas de MT en el hemisferio derecho aumentaron significativamente con el tiempo. Al final de la EMTr de 4 semanas, la lateralidad hemisférica anormal encontrada en el grupo aleatorizado a la EMTr activa se normalizó.
Los autores concluyen diciendo que la estimulación magnética transcraneal
repetitiva (EMTr) de 1 Hz en el área motora suplementaria (AMS) mejoró los síntomas y normalizó la hiperexcitabilidad cortical de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

19 Luisa Santos Pereira, et al. Safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with epilepsy: A systematic review. Epilepsy and Behavior. Vol 57, Part A, April 2016, Pages 167-176.

20 Antonio Mantovani, et al. Randomized sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant obsessive compulsive disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology,
Vol 13, Issue 2, March 2010, Pages 2017-227.

Publicación21:
Estimulación Magnética Transcraneal en Trastorno Obsesivo Compulsivo:
una revisión sistemática
El diez por ciento de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) son resistentes al tratamiento. Para estos pacientes, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rtms) puede ser una forma alternativa de tratamiento.
El objetivo de esta revisión es aclarar el efecto y la aplicación clínica de rtms para el TOC resistente al tratamiento.
Para ello, se realizaron búsquedas en la literatura sistemáticamente y se discutieron críticamente los artículos más relevantes.
Se incluyeron 17 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 502 pacientes. Los ensayos informados fueron pequeños y heterogéneos. Se encontró un efecto pequeño al tratamiento pero constante para rtms (disminución media de la puntuación de y-bocs de 6,6 puntos) en comparación con la estimulación con placebo (disminución media de la puntuación de y-bocs de 2,4 puntos). Sin embargo, las diferencias entre los efectos de rtms y los efectos del placebo a menudo no fueron estadística o clínicamente
significativas. Con frecuencia, el efecto desaparecía varias semanas después de finalizar rtms y el período de seguimiento nunca superaba los tres meses.
El estudio concluye diciendo que la rtms todavía no es completamente adecuado para su inclusión en el tratamiento habitual del TOC resistente. Se necesita más información sobre los requisitos de seguimiento y sobre la duración e intensidad aconsejables de la estimulación aplicada. No obstante, los desarrollos futuros pueden implicar aumentar la cantidad de sesiones de estimulación, combinándolas con la terapia cognitiva conductual y brindando una forma más personalizada de rtms.

21 A M Euser, et al. Transcranial magnetic stimulation in obsessive compulsive disorder: a systematic review. Tijdschr Psychiztr. 2017; 59 (10): 617-625.

Dolor

Publicación22:
EMTr para suprimir el dolor neuropático: un meta-análisis
Este metanálisis basado en datos individuales agrupados (EPI) evaluó colectivamente el efecto analgésico de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) en varios estados de dolor neuropático según su jerarquía neuroanatómica. Se examinaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) disponibles. Se codificaron los análisis de edad, género, orígenes neuroanatómicos del dolor, duración del dolor y parámetros de tratamiento. Los orígenes neuroanatómicos del dolor codificados consisten en el nervio periférico (PN); la raíz nerviosa (NR); la médula espinal (SC); el nervio o ganglio del trigémino (TGN); y el dolor relacionado con la supraespina después del accidente cerebrovascular (PSP). Se extrajeron los datos brutos de 149 pacientes de 5 (1 paralelo, 4 cruzados) ECAs seleccionados (de 235 artículos). Se detectó un efecto analgésico general
significativo (p < 0,001) (diferencia porcentual media en la reducción de la puntuación de la escala analógica visual (EAV) del dolor con un intervalo de confianza del 95%) con una mayor reducción de la EAV con EMTr en comparación con la simulación. Incluyendo el estudio paralelo (Khedr et al), se encontró que el subgrupo TGN tenía el mayor efecto analgésico (28,8%), seguido de PSP (16,7%), SC (14,7%), NR (10,0%) y PN (1,5%). Los resultados fueron similares cuando se excluyó el estudio paralelo con el mayor efecto analgésico observado en TGN (33,0%), seguido de SC (14,7%), PSP (10,5%), NR (10,0%) y PN (1,5%). Además, las sesiones múltiples (frente a las únicas, P = 0,003) y el rango de frecuencia de tratamiento más bajo (>1 y < o =10 Hz) parecen generar un mejor resultado analgésico. En resumen, la EMTr parece ser más eficaz para suprimir los estados de dolor neuropático de origen central que periférico.
Conclusiones: Este es el primer meta-análisis basado en la EPI que evalúa el efecto analgésico diferencial de la EMTr sobre el dolor neuropático en función de los orígenes neuroanatómicos de la fisiopatología del dolor y de los parámetros de tratamiento. La información derivada sirve como un recurso útil en lo que respecta a los parámetros de tratamiento y la selección de la población de pacientes para futuros estudios de dolor con EMTr.

Publicación23:
Terapia de estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuenciapara el dolor neuropático crónico: un metanálisis

Cada vez hay más pruebas que apoyan el efecto analgésico de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para el dolor neuropático (DN). Sin embargo, aún se desconocen los parámetros óptimos de la EMTr (frecuencia de estimulación y sesiones de tratamiento) para lograr efectos analgésicos a largo plazo. Este estudio analiza los hallazgos actuales en la literatura.
El objetivo de este estudio fue evaluar los parámetros óptimos de la EMTr para el DN, incluyendo las sesiones de EMTr necesarias para inducir efectos analgésicos agudos y a largo plazo.
Se trata de un meta-análisis del efecto analgésico de la EMTr de alta frecuencia (EMTr) para pacientes neuropáticos.
Este meta-análisis examinó todos los estudios sobre la eficacia analgésica de la EMTr de alta frecuencia para los PN. Para ello, se buscaron en PubMed, Embase y la biblioteca Cochrane estudios clínicos sobre el tratamiento con EMTr en la PN publicados antes del 31 de diciembre de 2014. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) crudas con un intervalo de confianza (IC) del 95% para la intensidad del dolor después de diferentes sesiones de tratamiento (de 1 a 10) y un seguimiento de uno o dos meses después del tratamiento con EMTr utilizando modelos de efectos aleatorios.
Se seleccionaron 25 estudios (que incluían 32 ensayos y 589 pacientes) para el metanálisis de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Los tres
tratamientos de EMTr de alta frecuencia (5, 10 y 20 Hz) produjeron una reducción del dolor, sin que hubiera diferencias entre ellos, y la reducción máxima del dolor se encontró después de una y cinco sesiones de tratamiento de EMTr. Además, este efecto analgésico significativo se mantuvo durante un mes después de 5 sesiones de tratamiento con EMTr.
No obstante, este meta-análisis tiene limitaciones. Por ejemplo, aún no se han evaluado los efectos analgésicos a largo plazo de las diferentes sesiones de EMTr de alta frecuencia y de baja frecuencia (LF), incluida la sesión única de EMTr en diferentes PN de origen diverso; el grado total de alivio del dolor aún no está claro en muchos estudios de EMTr.
Conclusiones: La estimulación HF-rTMS en la corteza motora primaria es eficaz para aliviar el dolor en pacientes con PN. Aunque 5 sesiones de tratamiento con EMTr produjeron un efecto analgésico máximo y pueden mantenerse durante al menos un mes, se necesitan más ensayos a gran escala y bien controlados para determinar si este efecto mejorado es específico de ciertos tipos de PN, como la PN central relacionada con un accidente cerebrovascular.

22 Albert Leung, et al. rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis J Pain. 2009 Dec; 10 (12):
1205-16

23 Yu Jin, et al. High Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Therapy For Chronic
Neuropathic Pain: A Meta-analysis. Pain Ohysician.2015 Nov; 18 (6).

Publicación:
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad de 10 sesiones diarias de EMTr en pacientes con dolor neuropático.

Se llevó a cabo un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con simulacro y cruzado en 7 centros. Setenta pacientes con Dolor Neuropático DN fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos. Se aplicó a cada paciente una serie de 10 EMTr diarias de 5 Hz (500 pulsos/sesión) en la corteza motora primaria (M1) o una estimulación simulada con un seguimiento de 17 días. El resultado primario fue el alivio del dolor a corto plazo, evaluado mediante una escala analógica visual (EAV). Los resultados secundarios fueron el cambio a corto plazo en la forma corta del cuestionario del dolor de McGill (SF-MPQ), los cambios acumulativos en las siguientes puntuaciones (EVA, SF-MPQ, la escala de Impresión Global del Paciente [PGIC] y el Inventario de Depresión de Beck [BDI]) y la incidencia de acontecimientos adversos. Se incluyeron sesenta y cuatro pacientes con DN en el análisis por intención de tratar. La EMTr real, comparada con la simulada, mostró mejoras significativas a corto plazo en las puntuaciones de la EAV y del SF-MPQ sin
efecto de arrastre. Las puntuaciones del PGIC fueron significativamente mejores en la EMTr real en comparación con la simulada durante el período con EMTr diaria.
No hubo mejoras acumulativas significativas en la EVA, el SF-MPQ y el BDI. No se observaron eventos adversos graves. El estudio concluye diciendo que la EMTr diaria de alta frecuencia de M1 es tolerable y proporciona transitoriamente un modesto alivio del dolor en pacientes con DN.

Síndrome de Sensibilidad Central

El concepto de síndrome de Sensibilidad Central (SSC) se debe al Dr.Muhammad Yunus, un Reumatólogo y profesor de medicina en la Universidad de Illinois en Peoira Chicago. Las primeras publicaciones a cerca de este síndrome se remontan al año 198424, adquiriendo cierta popularidad a partir del año 2007, a raíz de una publicación en la revista Semin Arthritis Rheum 25. El Dr. Yunus observó que algunas patologías o determinados síndromes, compartían algunas manifestaciones clínicas, y pensó que podrían tener un mismo mecanismo fisiopatológico. Si esto fuese así, se abriría la posibilidad de establecer un concepto unificador que englobase a estas patologías.

Hasta el momento, no contamos con un consenso ni codificación por la comunidad científica internacional en cuanto a su definición y clasificación. No obstante, entendemos por SSC: al conjunto de enfermedades o entidades nosológicas que comparten una serie de manifestaciones clínicas, en las que no se ha identificado daño estructural que las justifiquen, y que se piensa que presentan un mismo mecanismo fisiopatológico de producción.

Algunas de las enfermedades que forman parte de este síndrome cuentan con criterios de clasificación propios como la Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica o Encefalitis Miálgica. En otros casos, son síndromes o entidades nosológicas como el Síndrome de intestino irritable o la cefalea tensional. En algunos casos, aparecen manifestaciones clínicas propias del síndrome, pero que no llegan a cumplir criterios para ninguna patología definida, que a mi juicio podrían denominárseles como pacientes con Síndrome de Sensibilidad Indiferenciado. En cualquier caso, podemos reconocer que forman parte del síndrome las siguientes patologías o entidades nosológicas:

• Fibromialgia
• Síndrome de Fatiga Crónica
• Sensibilidad Química Múltiple
• Migraña o cefalea tensional
• Síndrome del Intestino Irritable
• Disfunción ATM
• Síndrome de la vejiga irritable.
• Síndrome de Sensibilidad Central Indiferenciado

Fibromialgia

La Sociedad Española de Reumatología en sus recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con Fibromialgia publicadas en el año 2020 tuvieron en cuenta una serie de revisiones sistemáticas (RS)26-27.
De entre ellas, sólo detallaron una que incluía 11 Ensayos Clínicos Aleatorizados, y un total de 369 pacientes aleatorizados a rEMT o placebo28. Existe una gran variación entre los estudios en cuanto a la frecuencia en hertzios, pulsos por sesión, número y duración de las sesiones y del tiempo total. El análisis del efecto de la rEMT global mostró una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la reducción en la puntuación del dolor (x-= 0,698; IC95%: 0,390 a 1,006); depresión (x-= 0,377; IC95%: 0,148 a 0,607); fatiga (x-= 0,500 IC95%: 0,177 a 0,824); calidad de sueño (x-= 0,692 IC95%: 0,173 a 1,212); estado de salud general y funcionalidad (x-= 0,536; IC95%: 0,293 a 0,778) y puntos gatillo (x-=0,436; IC95%: 0,014 a 0,858).

Incomprensiblemente para mi juicio, en su documento emiten la siguiente recomendación: “Recomendación 11: Aunque en algunos estudios se han
observado resultados esta-dísticamente significativos sobre la eficacia de la estimulación eléctrica transcraneal o la estimulación magnética transcraneal, el grupo elaborador considera que, dada su escasa relevancia clínica, no pueden recomendarse estas técnicas en el trata-miento de pacientes con fibromialgia (Recomendación grado B)”. En este sentido, en mi opinión, la Sociedad Española de Reumatología, no se ajusta a la realidad de los estudios publicados hasta el momento. Sólo tienen en cuanta tres RS, de las cuales se limita a comentan una de ellas, e incluso esa misma, demuestra resultados favorables y estadísticamente significativos comparados con placebo en cuanto a la mejora del dolor, depresión, fatiga, calidad del sueño, funcionalidad y disminución del número de puntos gatillo.

En ese sentido, quizás la recomendación debería advertir que aún existen pocos estudios al respecto, aunque todo apunta, teniendo en cuenta los existentes, que podría tratarse de una terapia eficaz y alternativa a las ya existentes; y sin duda su nivel de evidencia aumentará a medida que se realicen más estudios. En este sentido, a continuación expondré un resumen de una de las RS que sí cita la Sociedad Española de Reumatología en la bibliografía de sus recomendaciones, aunque no comenta ni analiza en el desarrollo del documento26.

Se trata de una revisión sistemática de toda la literatura que se han publicado hasta el momento –año 2013- sobre la Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr) o la Estimulación Transcraneal de Corriente Directa (ECTD) para pacientes con Síndrome de Fibromialgia (SFM).

Se incluyeron nueve de 23 estudios; los sitios de estimulación cerebral comprendían la corteza motora primaria (M1) o la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC). Cinco estudios utilizaron EMTr (M1 de alta frecuencia: 2, DLPFC de baja frecuencia: 2, DLPFC de alta frecuencia: 1), mientras que 4 aplicaron ECMt (M1 anodal: 1, M1/DLPFC anodal: 3). Ocho fueron ensayos controlados aleatorios y doblemente ciegos. La mayoría (80%) de los estudios de EMTr que midieron el dolor informaron de disminuciones significativas, mientras que todos (100%) los estudios de EMTc con medidas de dolor informaron de disminuciones significativas. Se observó una mayor longevidad de las reducciones significativas del dolor en el caso de la EMTr/EMTc excitatoria M1.

En conclusión, los estudios con EMTr excitatoria/EMTr en M1 mostraron reducciones análogas del dolor, así como un número considerablemente menor de efectos secundarios en comparación con los productos farmacéuticos para el SFM aprobados por la FDA. Los efectos secundarios más comúnmente reportados fueron leves, incluyendo dolores de cabeza transitorios y molestias en el cuero cabelludo en el sitio de estimulación. El uso anual de los regímenes de EMTr/EMTr parece ser costoso (11.740 a 14.507 dólares al año); sin embargo, faltan análisis para sopesar adecuadamente estos costes frente a los beneficios clínicos y de calidad de vida para los pacientes con EMF. Por lo tanto, la EMTr/EMTr debe considerarse cuando se trata a pacientes con EMF, en particular a aquellos que no pueden encontrar un alivio adecuado de los síntomas con otras terapias. Se necesitan más trabajos sobre los parámetros óptimos de estimulación y las medidas de resultado estandarizadas para aclarar la eficacia y la efectividad asociadas.

En definitiva, esta revisión sistemática aporta datos a favor de la eficacia de la EMT en los pacientes con fibromialgia, considerando esta técnica como alternativa a aquellos pacientes que no han encontrado mejoría con otras terapias; si bien, el coste es elevado y deberían realizarse más estudios para aclarar la relación costeeficacia.

24 Yunus MB.Primary fibromyalgia syndrome:current concepts. Comprehensive therapy 1984 ;10: 8-21.

25 Muhammad B Yunus. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity síndromes. Semin Arthritis Rheum. 2007 jun; 36(6): 339-56.

26 Saltychev M, Laimi K. Effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimula-tion in patients with fibromyalgia: a meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2017;40(1):11-8

27 Marlow NM, Bonilha HS, Short EB. Efficacy of transcranial direct current sti-mulation and repetitive transcranial magnetic stimulation for treating fibromyalgia syndrome: a systematic review. Pain Pract. 2013;13(2):131-45.

28 Hou WH, Wang TY, Kang JH. The effects of add-on non-invasive brain stimula-tion in fibromyalgia: a metaanalysis and meta-regression of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford). 2016;55(8):1507-17

En conclusión, y atendiendo al documento de recomendación de la Sociedad Española de Reumatología, y de forma textual expone que: “Los resultados de la rTMS localizada en M1 y en DLPFC frente a placebo, muestran unos resultados similares (nivel de evidencia 1+)29”.

Sensibilidad Química Múltiple (SQM)

Hasta el momento existen muy pocas publicaciones respecto a la eficacia de la EMTr en los pacientes con SQM. Tras realizar una revisión de la literatura publicada hasta el momento, no he encontrado ninguna publicación relevante que justifique su uso en estos pacientes, ni por el contrario la excluya. Sólo una publicación revela datos prometedores, concluyendo que si bien no produje efectos sobre las deficiencias funcionales, sí redujo de forma significativa la gravedad de los síntomas30.

En el resto de manifestaciones correspondientes al Síndrome de Sensibilidad Central no he encontrado publicaciones relevantes que aporten ninguna evidencia científica digna de destacar. No obstante, estoy seguro que en los próximos años serán muchos los estudios que se publiquen sobre la utilidad de la EMTr, no sólo en el Síndrome de Sensibilidad Central, sino en todas aquellas patologías que he venido revisando a lo largo de esta revisión.

29 https://www.ser.es/wpcontent/ uploads/2020/11/Recomendaciones_SER_FM_DEF.pdf. Pag.34.
El nivel de evidencia 1+, corresponde a la que deriva de los meta análisis (MA) bien realizados, Revisiones Sistemáticas RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

30 Marie Thi Dao Tran, et al. A randomised, placebo-controlled trial of transcranial pulsed electromagnetic fields in patients with multiple chemical sensitivity. Acta Neuropsychiartr. 2017 Oct;29(5):267-277.

Manuel Romero Jurado. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Reumatología. Master en Medicina Evaluadora y Peritaje Médico