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Orientación en el tratamiento de la osteoporosis. Tratamiento secuencial

Uno de los problemas que nos encontramos en la actualidad en el tratamiento de la osteoporosis es saber cuánto tiempo debemos mantenerlo.

Sociedad Española de Reumatología

Debe tenerse en cuenta que el tratamiento de la osteoporosis no cura la enfermedad, sino que disminuye el riesgo de aparición de las fracturas. La mayor parte de los estudios de referencia diseñados para demostrar la efectividad de los fármacos en este sentido se prolonga durante 3-5 años. A partir de este momento, disponemos de datos que son observacionales, habitualmente de un número muy inferior de pacientes que participaron en los estudios y sin el rigor metodológico que requieren los ensayos clínicos aleatorizados. Por lo tanto, por datos de eficacia y seguridad, estamos autorizados a mantener el tratamiento en los pacientes, el mismo tiempo que duró el ensayo clínico.

Sin embargo ¿qué se hace en los pacientes cuando cumplen los 3-5 años? Nos planteamos si seguir el tratamiento o bien suspenderlo, lo cual ocurre en un paciente afecto de osteoporosis en el que persiste el riesgo elevado de fractura por fragilidad y que, al tener 3-5 años más de edad, el riesgo es más elevado.

Hasta ahora hemos mantenido posturas individualizadas, de acuerdo con el paciente, y en muchas ocasiones el tratamiento se ha mantenido por periodos superiores a los realizados durante el ensayo clínico, debido, por una parte, a la buena tolerancia en general de los fármacos, y, por otra, a la ausencia de informes de efectos secundarios o complicaciones importantes. Esto ha ocurrido hasta hace poco tiempo en que ha empezado a describirse la presencia de fracturas diafisarias atípicas en pacientes en los que el tratamiento, habitualmente con bifosfonatos, se había mantenido un tiempo prolongado.

El riesgo de fracturas por 100 pacientes y año en estos casos ha sido establecido en 1,46 (IC 95%:1,11-1,88), y por otros en valores tan elevados como 37,4 (IC:12,9-119, P<0,001).La duración del tratamiento con bifosfonatos parece ser un factor importante en la aparición de estas fracturas atípicas, pues cuando el tratamiento con éstos fármacos, especialmente alendronato, se mantiene durante 2 años se observan 2 casos por cada 100.000 pacientes tratados al año, mientras que cuando el tratamiento se prolonga durante 8 años, el riesgo se incrementa a 78 casos por cada 100.000 pacientes tratado y año.

Ante esto nos tenemos que replantear qué hacer a largo plazo con los pacientes afectos de osteoporosis, especialmente cuando vamos a indicar un tratamiento por primera vez, ya que, con los datos actuales, no parece muy aconsejable mantener un tratamiento con fármacos antirresortivos potentes más allá de 5 años, y, por otra parte, la indicación de fármacos anabolizantes, la PTH 1-34 y la PTH 1-84, es durante un plazo de 2 años.

No existen datos al respecto pero en estas circunstancias podría valorarse la posibilidad de, en un paciente con osteoporosis posmenopáusica, comenzar los primeros años de tratamiento con fármacos moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, que no son tan potentes como los bifosfonatos o el denosumab, para, unos años después, continuar con uno de estos fármacos más potentes, precisamente cuando el paciente tiene mayor riesgo de fractura al tener más edad.