Clínica de Reumatología y Peritaje Médico en Córdoba
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¿Qué hay de cierto en la Osteonecrosis Maxilar secundaria a Bifosfonatos para el tratamiento de la Osteoporosis?
1. Se estima que el riesgo de desarrollar una ONM en el contexto de un tratamiento para la osteoporosis está alrededor de 1 caso cada 100.000 pacientes/año.
2. Aunque el riesgo de ONM en los pacientes tratados para la osteoporosis es muy bajo, se han descrito una serie de factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar ONM:
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– Quimioterapia
– Cáncer
– Immunoterapia
– Diabetes mellitus
– Sexo femenino. Estrógenos
– Alteraciones de la coagulación – Infecciones
– Tabaco
– Factores de riesgo dentales: patología periapi- cal, enfermedad periodontal, abscesos dentales, procedimientos quirúrgicos que afecten al hueso, trauma por prótesis dentales desajusta- das, exóstosis traumatizantes
– Drepanocitosis
– Lupus eritematoso sistémico
– Variaciones en la presión atmosférica
– Hemodiálisis
– Reacciones de hipersensibilidad
– Hipotiroidismo
– Enfermedades de depósito
– Corticoides
– Hipertensión arterial
– Artritis
– Discrasias hemáticas
– Enfermedades vasculares
– Abuso de alcohol
– Malnutrición
– Edad avanzada
– Enfermedad de Gaucher
– Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
– Inactividad crónica
– Hiperlipidemia y embolia grasa
– Osteoporosis
– Daño neurológico
Se considera que, entre los pacientes trtados con bifosfonatos a las dosis utilizadas en la osteoporosis, tienen un mayor riesgo de desarrollar una ONM aquéllos con antecedentes de ONM previa, tratamiento inmunosupresor y tratamiento prolongado con bifosfonatos.
3. El tratamiento odontológico conservador se podrá realizar en cualquier momento sin precisar supresión del tratamiento con bifosfonatos. Por otro lado:
3.a. En los pacientes que están tomando bifos- fonatos a dosis para el tratamiento de osteoporo- sis durante menos de 3 años y no tengan factores de riesgo sobreñadidos, no hay que cambiar ni demorar la cirugía, si ésta es necesaria. Esto inclu- ye toda la cirugía odontoestomatológica. Estos pacientes deben acudir a revisiones periódicas.
3.b. En los casos en que los individuos estén tomando bifosfonatos a dosis para el tratamiento de osteoporosis durante menos de 3 años y al mismo tiempo están con corticoterapia, se debería contactar con el médico prescriptor para valorar la posibilidad de suspender el bifosfanato al menos 3 meses antes de la cirugía oral, excepto si el riesgo de fractura del paciente es alto (edad > 70 años, presencia de fractura previa, densitometría con T- score < -2,0), en cuyo caso no se debe suspender. En caso de suspensión, este tratamiento se debe reinstaurar en cuanto se produzca la cicatrización.
3.c. En los pacientes que estén tomando bifos- fonatos a dosis para el tratamiento de osteoporosis durante más de 3 años, que son los que están más necesitados del tratamiento para esta enfermedad, se debe valorar especialmente el riesgo de fractura ósea y contrastar con el riesgo de ONM. Debe con- tactarse con el prescriptor para considerar la sus- pensión del tratamiento al menos 3 meses antes de la cirugía, excepto si el riesgo de fractura del paciente es alto (edad > de 70 años, presencia de fracturas previas, T-score < -3,0), en cuyo caso no se debe suspender. En caso de suspensión, este tra- tamiento debe reinstaurarse en cuanto se produzca la cicatrización
4. El panel opina que ninguna prueba comple- mentaria ha demostrado su sensibilidad y especifi- cidad en la predicción y diagnóstico precoz de la ONM. Algunos autores han recomendado la utiliza- ción del sCTX sérico como marcador de riesgo, pero no existe en este momento evidencia científi- ca sólida que avale su utilización. Las razones son90:
a) Los valores propuestos como de alto riesgo de padecer ONM están dentro de los rangos de referencia del sCTX para mujeres premenopáusi- cas sanas y no tratadas, si bien hay una variación importante en los rangos de referencia según los diferentes estudios y métodos analíticos.
b) Para la interpretación de los valores del sCTX hay que tener en cuenta el coeficiente de variación (CV), que integra la variabilidad analíti- ca y la variabilidad biológica. En el caso del sCTX este CV es elevado.
c) El CV determina el cambio mínimo significati- vo o diferencia crítica, que es el cambio mínimo (en %) del valor del marcador entre dos determinacio- nes consecutivas que indica un cambio real y signi- ficativo en la actividad del proceso. El cambio míni- mo significativo del sCTX no está bien establecido, ya que oscila del 30 al 60%, según los estudios.
d) Diferentes kits comerciales del sCTX dan resultados dispares. Es necesario establecer protoco- los de laboratorio estandarizados, determinar los CV, calcular el cambio mínimo significativo y esta- blecer rangos de referencia bien definidos del sCTX.
e) No disponemos de estudios controlados que avalen la utilización del sCTX como marcador pre- dictivo de ONM. La capacidad predictiva del sCTX para la ONM debería ser explorada mediante curvas ROC para identificar sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
