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La Sociedad Española de Reumatología (SER) ha publicado una actualización detallada de su Documento de Consenso para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) con terapias biológicas y sintéticas dirigidas. Este documento, que sigue las pautas internacionales más actuales (EULAR 2019, American College of Rheumatology 2021), está destinado a mejorar la toma de decisiones clínicas mediante un enfoque basado en la evidencia. A continuación, se presentan los aspectos clave y las 15 recomendaciones que guiarán el tratamiento y seguimiento de la AR en España.

Principios Generales

1. Decisión Compartida entre Paciente y Reumatólogo: El tratamiento debe ser una decisión consensuada entre el paciente y el reumatólogo, teniendo en cuenta las preferencias y características de cada paciente.
2. Factores Clave para la Elección del Tratamiento: Las decisiones terapéuticas deben basarse en la actividad de la enfermedad, la seguridad de los tratamientos, la progresión del daño estructural y las comorbilidades del paciente.
3. Reumatólogos como Especialistas Principales: Los reumatólogos son los especialistas responsables del manejo de la AR, aunque otros especialistas pueden estar involucrados en áreas donde no haya acceso a reumatólogos.
4. Acceso a Múltiples Fármacos: Dada la naturaleza crónica y heterogénea de la AR, los pacientes deben tener acceso a una variedad de fármacos con diferentes mecanismos de acción.
5. Consideraciones Socioeconómicas: El manejo de la AR debe tener en cuenta tanto el coste individual como el impacto socioeconómico de la enfermedad. Se recomienda considerar el coste de los tratamientos en función de su eficacia y seguridad.

Recomendaciones Específicas para el Manejo de la AR

1. Inicio de Tratamiento con Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FAME) Sintéticos Convencionales (FAMEsc): Se recomienda comenzar el tratamiento con FAMEsc (como el metotrexato) tan pronto se realice el diagnóstico de AR. La terapia precoz es crucial para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico a largo plazo.
2. Objetivo Terapéutico: Remisión o Baja Actividad: El objetivo principal en el tratamiento de la AR es alcanzar y mantener la remisión o, si esto no es posible, mantener una baja actividad de la enfermedad. Esto mejora significativamente la calidad de vida y reduce el daño estructural a largo plazo.
3. Monitorización Frecuente:
   • Enfermedad Activa: En pacientes con AR activa o con cambios recientes en el tratamiento, se recomienda una monitorización cada 1-3 meses.
   • Enfermedad Estable: Para pacientes estables, que han alcanzado los objetivos terapéuticos, se puede espaciar la monitorización a cada 3-6 meses.
4. Fármacos de Primera Elección: Metotrexato en Monoterapia: El metotrexato es el tratamiento de elección en monoterapia, debido a su eficacia y flexibilidad de dosis. Si hay intolerancia o efectos adversos, se pueden usar alternativas como la leflunomida o la sulfasalazina.
5. Uso de Glucocorticoides como Terapia Puente: En pacientes con AR, los glucocorticoides pueden usarse como terapia puente hasta que los FAMEsc logren su efecto completo. Se recomienda limitar el uso prolongado de glucocorticoides debido a sus efectos secundarios a largo plazo.
6. Uso de Fármacos Biológicos e Inhibidores de JAK en Pacientes Refractarios: Si el objetivo terapéutico no se ha alcanzado con FAMEsc, se recomienda añadir un FAME biológico (FAMEb) o un inhibidor de JAK (iJAK). En algunos casos, puede considerarse un cambio a otro FAMEsc.
7. Terapia Combinada con Metotrexato: En pacientes que requieren tratamiento combinado con un FAMEb o iJAK, se recomienda el uso de metotrexato. Si el metotrexato está contraindicado o no es tolerado, se puede considerar la leflunomida como alternativa.
8. Mantener la Dosis de Metotrexato en Terapia Combinada: Cuando se inicia una terapia combinada con un FAMEb o iJAK, se recomienda mantener la misma dosis de metotrexato para optimizar los resultados.
9. Monoterapia en Pacientes con Intolerancia al Metotrexato: En pacientes que no toleran el metotrexato, se recomienda utilizar un anti-IL-6R (tocilizumab o sarilumab) o un inhibidor de JAK en monoterapia, ya que estos fármacos han demostrado ser eficaces incluso sin el uso concomitante de metotrexato.
10. Tratamiento en Pacientes Refractarios a Anti-TNF:
    • En pacientes que han fallado a un primer anti-TNF, se puede considerar el uso de un fármaco biológico con un mecanismo de acción diferente, un inhibidor de JAK, o incluso un segundo anti-TNF.
    • En aquellos que han fallado a dos o más anti-TNF, se recomienda cambiar a un fármaco con un mecanismo de acción diferente o a un inhibidor de JAK.
11. Reducción de Dosis en Pacientes en Remisión: En pacientes que han mantenido la remisión o una baja actividad de la enfermedad durante al menos 6 meses, se recomienda considerar una reducción progresiva de la dosis de los fármacos biológicos o sintéticos dirigidos, siempre bajo estrecha monitorización para evitar recaídas.

Recomendaciones para Situaciones Clínicas Especiales

12. Pacientes con Enfermedad Pulmonar Intersticial: En pacientes con AR y enfermedad pulmonar intersticial, se recomienda preferentemente el uso de abatacept o rituximab. También pueden considerarse anti-IL-6R o inhibidores de JAK como alternativas en caso de contraindicación.
13. Pacientes con Antecedentes de Cáncer: Para pacientes con AR y antecedentes de cáncer, la elección del tratamiento debe ser individualizada y consensuada con el oncólogo del paciente, evaluando cuidadosamente los riesgos de recurrencia de la neoplasia.
14. Pacientes con Insuficiencia Cardíaca: En pacientes con AR y insuficiencia cardíaca moderada o grave, se recomienda evitar los anti-TNF y rituximab en aquellos con clase III o IV de la NYHA.
15. Pacientes con Enfermedades Desmielinizantes: En pacientes con AR y antecedentes de enfermedades desmielinizantes, se recomienda evitar el uso de anti-TNF, ya que estos pueden agravar la condición neurológica subyacente.

Importancia del Diagnóstico y Tratamiento Precoces

Uno de los puntos centrales de la actualización es la importancia del diagnóstico precoz y el inicio temprano del tratamiento. La evidencia científica muestra que los pacientes que inician el tratamiento en las primeras fases de la enfermedad tienen una mejor evolución clínica, menor daño articular, y más probabilidades de alcanzar la remisión.

Además, el documento destaca la relevancia de seguir un enfoque «Treat to Target» (tratar para alcanzar un objetivo) en el cual se ajuste el tratamiento de forma continua para alcanzar la remisión o la baja actividad de la enfermedad, utilizando herramientas como el DAS28, SDAI o CDAI para monitorizar el estado del paciente.

Conclusión

Esta actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología es una guía fundamental para los reumatólogos y otros especialistas involucrados en el tratamiento de la artritis reumatoide. Las recomendaciones se basan en la evidencia más actual y están diseñadas para mejorar los resultados clínicos, optimizar la seguridad de los tratamientos y considerar el impacto económico tanto para los pacientes como para el sistema sanitario.

Fuente: Sociedad Española de Reumatología, Actualización del Documento de Consenso sobre el uso de terapias biológicas y sintéticas dirigidas en la artritis reumatoide, 2024.